Depressionsförebyggande kurser krockar med skolans pedagogiska vardag

Abstract

Manualbaserade program för social och emotionell träning är trubbiga verktyg som krockar med skolans pedagogiska arbete. Anette Wickström visar hur flickor i årskurs 7 tillsammans med sina lärare förändrar kursens fokus på inre tankar till ett fokus på kommunikation och samarbete. Det är elevernas motstånd och lärarnas pedagogiska kompetens som räddar programmen från att misslyckas, skriver Anette Wickström som också analyserar varför kurserna är populära bland lärare och skolledare.

Jag sitter i ett rum tillsammans med en lärare och sju flickor i årskurs 7 som går en depressionsförebyggande kurs i skolan. De sitter på stolar i en ring mitt på golvet i en sal som fungerar både som grupprum och personalmatsal. Jag har ställt upp två kameror och slagit mig ned vid ett stort arbetsbord borta vid fönstren.

Läraren berättar att det som är viktigt med kursen är att kunna vända negativa spiraler. Hon ska lära tjejerna en metod att stoppa negativa tankar och börja tänka mer positivt om sig själva. Det är alldeles tyst varje gång läraren ber om förslag på negativa tankar som man kan ha.  Ingen säger något. Flickorna väger på sina stolar eller plockar med pärmen och pappren som läraren delat ut.

Eftersom det blir så tyst måste läraren försöka med något annat. Hon försöker hjälpa dem att komma på negativa tankar och berättar om sig själv, till exempel att hon inte tycker att hon har några snygga kläder att ta på sig vissa dagar.

Det hjälper inte. Flickorna är fortfarande tysta, bortsett från en och annan kommentar till det läraren berättat.

Det här mönstret fortgår genom hela kursen samtidigt som jag ser att flickorna försöker göra något annat än att leta efter negativa tankar. De anstränger sig för att få göra något tillsammans, något som har med deras egna erfarenheter att göra.

Kognitiv beteendeterapi för deprimerade patienter överförs till friska skolungdomar

I den svenska skolan får många elever stifta bekantskap med depressionsförebyggande program. Läsåret 2010/2011 var mer än åttio gruppledare verksamma som kursledare på skolor och fritidsgårdar i den typ av depressionsförebyggande kurs som den här artikeln behandlar. Framförallt är det flickor som erbjuds kurser, frivilligt eller som ett obligatorium i en viss årskurs.

I syfte att förebygga depression och ge ungdomar en grundläggande kunskap om hur man hanterar depressiva tendenser ges kurserna till alla elever oavsett hur det står till med deras psykiska hälsa. Trots att en klar majoritet av svenska skolungdomar rapporterar att de har en god mental hälsa (Folkhälsoinstitutet 2011), investerar många svenska skolor i kurser som är tänkta att förbättra ungdomars psykiska välmående.

En internationell kritiskt granskande forskning har lyft fram problematiska dimensioner av kurserna och den betydelse de får i skolan, problem som även visat sig i svenska sammanhang. Kurserna riskerar att ge ungdomar en bild av att deras tankar och känslor är sjukliga eller onormala genom att de framställer mentala problem som en fråga om att individen är ofullkomlig (Coppock 2011; Dahlstedt, Fejes & Schönning 2011).

Ungdomarna får lära sig att de bara kan förändra sina egna tankar och handlingar, inte vad som händer runtomkring. På så vis bortser kurserna från de sociala omständigheterna och den enskilda individens utsatthet och presenterar allt psykiskt mående som ett individuellt problem och en fråga om individens tänkande (Wickström 2012). Ändå är kurserna populära bland många lärare och skolledare. I den här texten kommer jag att diskutera vad som är tilltalande med dessa kurser.

Syftet är vidare att problematisera användandet av kurserna genom att diskutera vad manualen och innehållet signalerar till deltagarna, och genom att se hur lärare och elever förändrar en kurs när den genomförs. Kurserna är hämtade från medicinsk psykiatrisk verksamhet vilket, jag visar, krockar med skolans pedagogiska arbete och även riskerar att bidra till den ohälsa de är avsedda att motverka. Jag menar att det i själva verket är elevernas motstånd och lärarnas pedagogiska kompetens som "räddar" programmen från att misslyckas.

Ett av programmen som används i skolan kallas DISA. Under våren 2011 följde jag genomförandet av en sådan kurs som del i ett större forskningsprojekt om hälsofrämjande arbete för barn och ungdomar (Folkhälsoinstitutet 2012). DISA står för Depression in Swedish Adolescent, men i manualen som delas ut till kursdeltagarna kallas kursen för Din Inre Styrka Aktiveras.

De olika titlarna visar på en diskrepans mellan den ursprungliga användningen och hur den har implementerats i svenska skolor – en behandlingsmetod mot depression har gjorts om till en förebyggande kurs för friska elever i den svenska skolan. Kursen bygger på kognitiv beteendeterapi som används i kliniska sammanhang i USA när deprimerade ungdomar behandlas.

Syftet med den kurs som Centrum för folkhälsa har utvecklat för svenska sammanhang är att förebygga stress och psykisk ohälsa hos friska ungdomar genom att ge en översikt av depressiva symptom och lära ut kognitiva metoder för att hantera negativa tankar (Lindberg 2011). I Sverige vänder sig kursen främst till flickor eftersom de rapporterade större psykisk ohälsa än pojkar i en nationell undersökning hösten 2009. Fortfarande är dock den övervägande delen av kursdeltagarna flickor som rapporterar att de har en god mental hälsa.

Flickor förväntas ha problem

Flickor som har intervjuats om sitt deltagande i olika DISA-kurser rapporterar att kursen inger en känsla av att de förväntas ha problem och att de bör utveckla en positiv och glad attityd (Kvist Lindholm, kommande). I Ludvika där DISA sedan 2010 är obligatoriskt för alla tjejer i årskurs 8 har några flickor vänt sig till Dalatidningen för att protestera mot att alla flickor dras över en kam och ska lära sig att hantera negativa tankar, medan pojkarna får ägna sig åt elevens val (Dalatidningen 2012).

Man kan säga att det motsägelsefulla med DISA-kursen är att den hela tiden lyfter fram det som är tänkt att undvikas, nämligen negativa tankar och depressiva känslor. Flickorna måste bli varse det de ska försöka bli av med.

Elever som deltar i en DISA-kurs får en arbetsbok eller stenciler med 85 övningar som består av seriestrippar att diskutera, tankediagram och stämningsdagbok att fylla i, listor med vanliga negativa eller positiva tankar och hemläxor som handlar om att registrera tankar (Lindberg, Svensson Treutiger et al. 1995).

Vid en närmare granskning av arbetsboken visade det sig att 63 av 85 övningar handlar om att registrera negativa eller irrationella tankar och att försöka hantera dem. I en lista med vanliga negativa tankar nämns lösryckta exempel utan någon kontext, som till exempel "Jag har inte tillräcklig viljekraft", "Jag önskar att jag vore död", "Saker och ting kommer bara att bli värre", "Jag är värdelös" eller "Jag kommer aldrig att få några goda vänner". 

Huvudbudskapet i kursen är visserligen att flickorna ska fokusera på det positiva men vägen dit är att de måste komma på det negativa för att lära sig hur man vänder det negativa till något positivt. En av kursens hemuppgifter beskrivs så här: "Försök att komma på dig själv med att tänka negativt minst en gång om dagen och prova på att 'ersätta' någon av de negativa tankarna med en positiv mottanke". De flickor jag följde markerade genom hela kursen sin motvilja mot detta fokus. Under långa stunder satt de tysta och vägrade svara, förklarade att de inte hade några negativa tankar eller att deras tankar var privata.

Med tanke på att nästan 75 procent av övningarna handlade om just detta skulle man kunna tro att kursen därmed blev ett misslyckande. Men så var inte fallet. Lärarna arbetade intensivt med att få flickorna engagerade. Tillsammans skapade lärarna och flickorna meningsfulla kurssammankomster och ett forum där de kunde ta upp sina egna angelägenheter. I nästa avsnitt vill jag visa hur det gick till.

Olika syn på lärande och kunskap i manualbaserade program och lärares professionsutbildning

Genom att lärarna tog in flickornas reaktioner och förändrade olika moment i samarbete med dem, försköts kursens fokus på individuella tankar till att handla om hur man hanterar relationer och möten med människor. Lärarna använde manualen flitigt men blandade upp verksamheten med samarbetsövningar som flickorna blev intresserade av. Så fort det fanns möjlighet såg tjejerna till att övningar och samtal handlade om interaktion och samspel istället för individuella tankar.

Sett ur ett pedagogiskt perspektiv var den här DISA-kursen en framgång. Lärares professionsutbildning och kunskap handlar, vid sidan om den ämnesdidaktiska kunskapen, framförallt om att använda vetenskaplig metodik, agera självständigt och ha ett prövande förhållningssätt.

Lärare arbetar i en oförutsägbar miljö med många aktörer och deras främsta tillgång är att kunna vara flexibla, se olika individer, skapa goda sociala relationer med eleverna och anpassa undervisningen till det specifika sammanhanget. Pedagogik och skola handlar om möten som kräver ömsesidighet och respekt.

Lärares professionsutbildning har således en syn på inlärning och kunskap som ligger långt ifrån den syn som präglar de ovan nämnda manualbaserade programmen. Men hur kommer det sig då att programmen röner stort intresse från skolhåll?

Skolpolitikens fokus på att mäta och utvärdera resultat har genererat ett intresse för enkla och grova instrument i skolverksamheter av olika slag (Liedman 2011). Manualbaserade program har stor attraktionskraft genom talet om bevisad effekt och den legitimitet detta ger. Precis som många andra manualbaserade program som lanseras i den svenska skolan, marknadsförs DISA av privata aktörer.

Ett viktigt argument i marknadsföringen är just att kursen har bevisad effekt, s.k. evidens (se DISA-metodens hemsida 2012). I en utvärdering av DISA har forskare vid Karolinska institutet låtit DISA-deltagare och andra elever i en kontrollgrupp fylla i sinnesstämningsformulär. Resultatet visade att DISA-eleverna inte utvecklade depressiva symtom i samma omfattning som de andra eleverna (Treutiger 2006). Men Statens beredning för medicinsk utvärdering hävdar att andra studier visar motsatt resultat och att effekterna som uppmätts är obetydliga eller obefintliga (SBU 2010). Dessutom vet man inget om hur kursen har genomförts i praktiken.

Både i den DISA-kurs jag följde och i andra manualbaserade program som t ex SET (Social och emotionell träning), som ofta ingår i ämnet Livskunskap, har det visat sig att kurstillfällena alltid förändras utifrån lärarnas personliga tolkningar och elevernas engagemang (se t ex Löf 2011, Jablonska & Heinemans 2011, Wickström 2012). Idén med att uppnå en specifik effekt med kursen har således fallerat eftersom den bygger på att kursen genomförs på liknande sätt varje gång.

I en pedagogisk miljö som skolan genomförs varje kurs utifrån vad som händer i en specifik grupp. Verksamheten är långsiktig och handlar till stor del om processer. Som pedagog är det en styrka att vara flexibel och ta vara på elevernas intressen såsom de visar sig under skolarbetet, inte minst om det handlar om så komplexa och känsliga frågor som deppighet och välmående. Lärarna som jag följde i arbetet med DISA-kursen hade förmågan att använda manualen och samtidigt lyssna på de elever som var inblandade.

Den förmågan byggde på deras lärarkunskaper och mångåriga erfarenhet av att arbeta med gruppdynamik i skolan. Ironiskt nog visar det faktum att kursen förändras på en svaghet i att använda manualbaserade program i skolan. Om de är öppna för förändringar förlorar de sin påstådda styrka.

Vad är då drivkraften i att använda programmen? På DISA-metodens hemsida finns kommentarer från tjejer som gått kursen. De flesta är positiva även om övningar och stenciler har upplevts som tjatiga. Problemet är att vi inte vet hur kursen genomfördes. De elever jag följde uppskattade kursen som den blev, inte som den är enligt manualen. Jag vill alltså hävda att den eventuella framgången med manualbaserade program i svenska skolor består av flexibla lärares engagemang och kunskap, inte av själva innehållet i programmen.

Kursen jag följde gav legitimitet åt lärarnas intresse av att fördjupa sitt engagemang i en mindre grupp elever. De fick möjlighet att gå en fortbildning, reflektera över sitt arbete och elevers eventuella problem samt förbereda en extra insats i skolvardagen. Programmet skapade vidare utrymme i schemat och i lokalerna på skolan. Kollegor och skolledning såg vikten av att arbeta med några elever i en mindre grupp och sköt till resurser.

Under kursens gång använde lärarna sin erfarenhetsbaserade kunskap och flexibilitet för att arbeta med det manualbaserade programmet i en grupp med en specifik sammansättning av individer med varierande behov. Trots DISA-kursernas fokus på negativa och irrationella tankar lyckas lärare göra något meningsfullt av det hela. Men spelar det någon roll om det är manualen eller genomförandet som har betydelse för verksamheten? Låt oss se vad manualen signalerar till dem som deltar i en DISA-kurs.

Självgranskning ersattes av interaktion och samspel

När det gäller lärarna har det visat sig att de tvingas hantera ett antal dilemman. Som DISA-kursledare ska läraren arbeta med att få deltagarna att identifiera negativa tankar men samtidigt får hon eller han inte, enligt manualens riktlinjer, uppmärksamma eventuella depressiva tendenser hos någon elev, utan denne måste refereras vidare till kurator eller dylikt. Det här leder till en motsägelsefullhet som är svår att hantera som kursledare.

Dilemmat består i att kursen lyfter fram känsliga frågor som kan vara svåra att beröra i en grupp och som måste hanteras av professionella. Vidare handlar de konstruerade exemplen i manualen ofta om kropp och utseende. Hälften av de åtta tecknade seriestripparna i manualen som illustrerar negativa tankar handlar om kroppen.

En visar två flickor som provar behåar och diskuterar sina klent utvecklade bröst. "Ingen ser åt mej" och "Jag blir nog aldrig ihop med någon!" är de avslutande kommentarer som deltagarna ska diskutera. Man kan hävda att kursen förser flickorna med ett sammanhang där de förväntas ha problem med självförtroendet, relationer och sitt förhållande till kroppen och utseendet.

Valerie Walkerdine (1990) menar att flickors positioner i utbildningssystemet stänger in dem i specifika roller genom att de sammankopplas med en viss sorts tankar (jfr Walkerdine 1990). Här finns en risk att den position som konstrueras för flickorna i DISA-kursen är just den position som gör att flickor rapporterar mer depressiva tendenser än pojkar i olika undersökningar.

Ett annat dilemma är att DISA-manualen slår fast att omständigheter inte ska diskuteras. I den kurs jag deltog i ledde det till att vissa saker som flickorna tog upp inte fick beröras. Lärare som arbetar med SET-kurser uttrycker att de befinner sig i ett gränsland och att de måste undvika ”det farliga” (Kaspersson 2011), nämligen det som berör elevens liv utanför skolan och i familjen. I mitt material handlar det även om andra elever och vuxna på skolan.

Frågor som berör hur flickorna har det hemma och vad de har varit utsatta för är för känsliga för att ventileras i kursen. Dilemmat är att DISA lyfter fram negativa och orealistiska tankar för att förebygga depressiva symptom, samtidigt som kursen inte får användas som terapi för att lösa problem.

Den DISA-kurs jag följde kretsade till att börja med kring problem som har med de individuella tankarna att göra. Men så småningom lyckades flickorna tillsammans med lärarna föra in andra moment som handlade om att mötas och dela med sig av erfarenheter, diskutera relationer och hur man hanterar dem.

Flickorna vägrade att vända sig inåt och granska sig själva och sina tankar, och vände istället fokus mot sina egna intressen, förmågor och interaktion med andra. Framförallt utvidgade flickorna tiden för övningar som handlade om kommunikation och samarbete. DISA-manualen betonar för kursledaren att hon eller han ska "poängtera att det är bara sina egna handlingar och tankar som vi kan förändra, inte vad som händer utanför oss".

Men faktum är att flickorna som jag följde praktiserade motsatsen till vad de förväntades lära sig. Istället för att ändra sitt inre tillstånd förändrade de omständigheterna, det vill säga kursen.

Implikationer

De förändringar som flickorna och lärarna i studien åstadkom ifrågasätter användandet av kognitiva metoder för att förändra negativa tankar i en grupp med friska skolelever. I sig själva är inte depressionsförebyggande program några bra verktyg. När vi studerar genomförandet av kursen visar det sig att det som efterfrågas och skapar engagemang är aktiviteter som tar itu med flickornas intressen och kreativitet, och hanterar interaktion mellan människor. Det är frågor som handlar om vem jag är i en grupp, snarare än en granskning av den enskilda individens inre tillstånd. Vidare berör de individens förhållande till andra och förmågan att sätta upp sina egna gränser och samtidigt visa respekt för varandra.

Lärarna noterade flickornas motstånd och plockade ur sin arsenal av erfarenheter för att tillgodose flickornas behov och skapa en god atmosfär för lärande och utveckling. Flickorna lyckades åstadkomma förändring i en kurs som annars slår fast att det endast är sig själv man kan förändra. Vad kan vi då dra för lärdom av detta?

Statliga insatser för att förbättra folkhälsan leder till att privata intressenter utvecklar program som härrör från den medicinska världen och lanserar dem i skolan. Men dessa program utgör alltför trubbiga verktyg och de riskerar att göra mer skada än nytta. I fallet med DISA-kurserna är det flickor som pekas ut och stängs in i en specifik roll som förknippas med problematiska tankar om utseende och andras gillande.

Därutöver ger kursen en bild av att alla problem härrör från, och kan lösas av, individen själv. En sådan bild riskerar att skuldbelägga individen och inte beakta social utsatthet och motgångar som enskilda individer möter. Förmågan att möta omvärlden, att både ta plats och sätta upp gränser mot andra, att tillsammans skapa bra förutsättningar för samarbete och lärande, är framförallt en pedagogisk utmaning. De resurser som idag läggs på program hämtade från medicinsk psykiatrisk verksamhet kan förslagsvis användas i syfte att ge stöd och utrymme åt lärare och elever att ta hand om de behov som blir uppenbara i deras dagliga verksamhet.